Replantasyon (Kopan Parmağın Yerine Dikilmesi)

Replantasyon; parmak, el, saçlı deri, penis, kulak gibi organların kopmalarında tekrar yerine dikilmesidir. Mikroskop altında yapılan, uzun süren ve son derece hassas ameliyatlardır. Kopan organın replantasyonunda amaç tüm unsurlarının karşı karşıya getirilerek bu unsurların yeniden çalışmasını da engellemeyecek şekilde dikilmeleridir. Tek bir parmak kopmasında bile parmağın atar damarları, toplardamarları, sinirleri, parmağın kirişleri, kemik ve deri gibi birçok farklı dokunun karşılıklı onarımı gerekmektedir. Özel teknik donanıma sahip, mikrocerrahi eğitim ve sertifikası olan bir cerrah ve bu konuda tecrübeli bir ekip gerektirmektedir.

Amputasyon ve Replantasyon(Kopma ve Yerine dikilme)

Giderek artan endüstrileşme ve mekanizasyon beraberinde orantılı olarak şiddetli el yaralanmalarında artışı da getirmektedir. Üst ekstremitenin değişik seviyelerde kopmaları sıklıkla görülmektedir ve bu uzuvların yerine dikilmesi gereklidir. Kopmanın seviyesi, hastanın yaşı, tıbbi özgeçmişi ve çeşitli risk faktörleri göz önünde tutularak cerrahi gereklilik ve planlama yapılır.
Düzgün kesi tarzındaki kopmalar daha kolay replante edilebilir, ezilmiş ve soyulmuş yaralanmalarda kopan kısmın kurtarılması zordur. Sinir iyileşmesi genç hastalarda (özellikle çocuklarda) daha iyi olduğu için fonksiyonel sonuçlar da daha iyidir. Tıbbi açıdan el bileği ve parmaklar gibi uç bölgelerdeki replantasyonlarda, fonksiyonel sonuçların daha iyi olduğunu göstermiştir. El fonksiyonundaki önemi nedeniyle başparmak amputasyonunun daima replantasyonu denenmelidir. Birkaç parmağın birden amputasyonu halinde de replantasyon ciddi olarak denenmelidir. Tek parmak amputasyonları ve yüzük sıyırması tipindeki yaralanmalarda ise replantasyon gerekliliği rölatiftir, çünkü replante edilen parmak yaşasa bile fonksiyon mükemmel olmaz.
Replantasyon yapılmaması gereken durumlar arasında uzun anestezinin tehlike yaratacağı tıbbi problemler sayılabilir. Damarsal bozukluklar, şeker hastalığı, hipertansiyon, çok seviyeli amputasyon, aşırı kirli yaralar, yüzük yaralanmaları, uzun zaman geçmiş olması ve ileri yaş sayılabilir.

Replantasyon Sonrası Bakım

Replantasyon sonrası pansuman ve atel yapılır. Replante edilen parçanın durumuna göre yukarıda tutulur. Hastanın sıvı dengesi optimal düzeye getirilir. Replantasyonun durumuna göre kan pıhtılaşmasını engelleyici tedavi uygulanabilir.

Replantasyon Sonrası Duyu

Replantasyon sonrası duyunun niteliği yaralanmanın tipine ve hastanın yaşına bağlı değişiklikler gösterir. Çocuklarda duyu erişkinlere göre, düzgün amputasyonların ezilme yaralanmalarına göre replantasyonu sonrası duyuları daha iyi olur. Replantasyon sonrası özellikle ilk iki yıl soğuk-sıcak  duyarlılığı değişkendir ve hastayı rahatsız edebilir.

Ameliyat hazırlığı ve Anestezi

 

Ameliyat öncesinde 10 gün süreyle aspirin, E vitamini, coenzim Q gibi kan sulandırıcı almayınız. İlaç veya benzeri maddeler kullanıyorsanız veya AİDS, Hepatit B/C gibi bulaşıcı bir hastalığınız veya şeker, kalp, yüksek tansiyon veya böbrek yetmezliği gibi bir sorununuz varsa bunların dosyanıza kaydedilmesi ve ameliyatınızla ilgili tüm aşamalarda göz önüne alınması için mutlaka bizi bilgilendiriniz.

 

Ameliyattan önce size bazı labratuar testleri ve anestezi konsültasyonunuz yapılarak size uygulanacak anesteziye karar verilecektir. Ameliyattan önce tekrar anestezi doktoru tarafından değerlendirilip anestezi için ayrı bir imzalı formunuz doldurulacaktır. Ameliyattan önceki size söylenen saatten sonra (genelde ameliyattan 6-8 saat önce) bir şey yemeyiniz, içmeyiniz, sadece hemşire hanımın size vereceği ilaçları çok az su ile içebilirsiniz.

 

Ameliyat genel anestezi  (ve/ veya lokal anestezi) altında gerçekleştirilecektir. Genel anestezi, sizin ameliyat süresince uyku halinde olmanızı sağlar. Ağrı duymazsınız ve hatırlamazsınız. Günümüzde modern anestezi oldukça güvenli olmakla birlikte yine de bazı yan etkiler ve riskler taşımaktadır.

 

Anestezinin sık görülen yan etkileri : bulantı, kusma, başağrısı, enjeksiyon alanlarında ağrı, şişlik, morarma, boğazda ve dudaklarda kuruluk / yanma, geçici bulanık ya da çift görme, kas ağrıları, halsizlik, kaşıntı- döküntü tarzında alerjik reaksiyonlar.

 

Anestezinin nadir görülen yan etkileri : anestezi sırasında uyanık duruma gelme, dişlerde kırık/kayıp, dudaklarda yaralar, ses tellerinde hasar, geçici/kalıcı ses kaybı, alerjik reaksiyon ve/veya astım, bacaklarda kan pıhtılaşması (derin ven trombozu), basıya maruz kalan yerlerde sinir hasarı, nöbet geçirme (epilepsi/sara)

 

Anestezinin çok nadir riskleri : alerji / şok, çok yüksek ateş, felç (inme) ya da kalp krizi, mide içeriğinin akciğerlere kaçması, paralizi (bacaklarda hareket kaybı), karaciğer fonksiyon bozuklukları, beyin hasarı dır.

Nezle/Grip ya da astım gibi solunum yolu hastalıkları, sigara kullanımı, ideal kilonun üzerinde olma, şeker hastalığı, kalp hastalıkları, böbrek hastalıkları, yüksek tansiyon veya başka ciddi rahatsızlıklar varlığında risk artar. Anesteziye bağlı ölüm riskinin varlığı ise çok düşük olmakla birlikte tıbbi literatürde tanımlanmıştır, ameliyat öncesinde bu risk kabul edilmelidir.

Replantasyon Ameliyatı

Bu form hastaya yapılması planlanan damar, sinir ve/veya tendon (kiriş) onarımı  operasyonu hakkında bilgi vermek amacıyla hazırlanmıştır.

Ameliyat hakkında :

Replantasyon, cerrahi travma sonrası kopan el, ayak, kulak, penis, el parmağı veya ayak parmağı gibi vücudun uç kısımlarının tekrar yerlerine iade edilmesini içeren geniş bir tanımlamadır.

Vücudun bu uç kısımları tamamen koparak ayrılabileceği gibi bazen de tam kopmamasına rağmen besleyici damarları zarar gördüğünde nekroza giderek kaybedilebilirler. Bu durumlarda da tamamen kopmayan bu parçanın yeniden beslenmesini sağlamak için atardamar ve toplardamarlar mikrocerrahi teknikler ile onarılmaktadır.

Replantasyon ameliyatı plastik cerrahlar tarafından sıklıkla uygulanmaktadır.

Replantasyon cerrahisi son yıllarda çok gelişmiş olmasına rağmen, ancak uygun şartlar sağlandığında başarılı olunabilir. Yaralanmanın şiddeti, şekli ve yeri çok önemlidir. Bıçak gibi keskin aletler ile olan yaralanmalar damarlarda daha az hasar yarattığından daha fazla şansa sahiptirler. Aksine, ezilme tarzı yaralanmalarda, damarlar da ezildiğinden replantasyonda başarı şansı azalmaktadır. Yine avulsiyon adı verilen sıyrılarak kopma şeklindeki yaralanmalarda başarı şansı düşüktür.

Yaralanma sonrası ameliyata kadar geçen süre ve kopan parçanın bu dönemde saklanma şartları da ameliyattaki başarıyı yakından etkilemektedir. Tüm etkenler göz önüne alınarak replantasyon gerekliliği düşünüldüğünde, mümkün olan en kısa sürede ameliyata başlanılmaktadır. Kopan parça, yaralanma sonrası en iyi şartlarda 6-8 saat saklanabilmektedir. Daha geç sürelerde yapılan replantasyon işleminin başarı şansı azalmaktadır.

Replantasyon cerrahisi mikrocerrahi içerdiğinden deneyim ve teknik araç-gereç gereksinimi olan bir cerrahidir. Ameliyatta öncelikle kopan parçanın iskelet onarımı sağlanır. Bunun için genellikle çelik teller kullanılmaktadır. Daha sonra atardamarlar, toplardamarlar, tendonlar (kas kirişleri), sinirler ve deri onarılmaktadır.

Replantasyon cerrahisinin alternatifi kopan parçayı yerine iade etmemek, açıkta kalan dokuları deri yaması ya da doku nakli ile uygun şekilde kapatmaktır.

Tedavide cerrahi girişim ve sonrasında uzun süreli fizik tedavi esastır.

Yapılacak ameliyatın izleri de yaşam boyu kalacaktır. Eski yara izinizin (skarın) ameliyat sonrası yeniden genişlemesi mümkündür. İnce bir iz kalacağı garanti değildir.

Ameliyattan sonra 1,3,6 ve 12. aylarda kontrolleriniz yapılarak iyileşme süreciniz izlenir.

 Amaliyat öncesi :

Ameliyat öncesinde sizin için gerekli olan tahlilleriniz ve anestezi konsultasyonunuz yapılarak ameliyat öncesi olası riskleriniz gözden geçirilerek sizin güvenli bir şekilde anestezi almanız sağlanacaktır.

Ameliyattan önce en az 6-8 saat aç kalınmalıdır.

Ameliyat öncesi operasyonun planlanması amacıyla çeşitli çizimler ve fotograf çekimleri yapılacaktır.

Ameliyat :

Ameliyat lokal anestezi, aksiler blok (koltuk altından tüm kolun uyuşturulması) ya da uygun durumlarda Genel Anestezi altında yapılır. Anestezi, genel ise tamamen uyuyacak, lokal ise ameliyat süresince uyanık olacak, fakat cerrahi uygulanan bölgeniz uyuşturulacaktır.

Ameliyat süresi yapılacak işleme göre farklılık gösterir. Bazı durumlarda ameliyat öncesi muayene ile saptanamayan damar, sinir ve/veya tendon kesileri olabilir. Bunlar, operasyon süresini uzatmaktadır.

Bu operasyonda yaralanmış olan damar, sinir ve/ veya tendonlar tek tek görülerek  mikrocerrahi teknikler kullanılarak bu yapıların onarımları yapılır. Bu onarım sırasında  kemikleri sabitlemek için çeşitli tel veya plak –vida sistemleri, tendon onarımları için çeşitli protezler kullanılabilir. Ayrıca tendon onarımları sırasında tendon transpozisyonu (yer değiştirme) uygulanarak hareket kazandırılması uygulanabilir.

Ameliyat bittikten sonra kesi hattı deri üzerinde tek tek dikişler ya da derialtından gizli dikiş ile kapatılır ve pansumanlar ile örtülür.

Bölgede toplanacak fazla sıvıyı emmek için dren adı verilen birkaç tane tüp yerleştirilebilir.

Ameliyat sonrası:

Ameliyat sırasında nadiren ilk gün kullanılmak üzere idrar sondası uygulanmaktadır. Ayağa kalkmanızı takiben idrar sondası çekilecektir.

Ameliyat sonrası ilk saatlerde bir şey yemenize izin verilmez. Genellikle ilk beslenme sıvı gıdalarla olur. Rahat gaz çıkarabildikten sonra yumuşak gıdalarla beslenmeye geçilir.

Ameliyat sonrası ilk gün en sıkıntılı dönemdir. Bu dönemi daha rahat geçirmeniz için ağrı kesiciler ve zaman zaman uyku yapıcı ilaçlar kullanılır.

Ameliyat sonrası doktorunuzun uygun gördüğü şekilde bir ateliniz (yarım alçı) olacaktır. Bu ateli 3-6 hafta süreyle takmanız ve gerekli görüldüğünde başka bir atelle değiştirilmesi gerekebilir. Atel uygulaması devam ettiği süre zarfında bölgeyi yüksekte (kalp seviyesinde) tutmanız, gece yatarken, alttan 1-2 yastıkla desteklemeniz gerekmektedir. Aksi halde ağrı veren şişlikler olacaktır. Ameliyat sonrası pansumanlar, doktorunuzun uygun gördüğü sıklıkta yapılacaktır.

Kesi hattının altındaki alanlarda hissizlik-uyuşma ve ödem (şişlik) oluşması doğaldır.

Sinir kesisinin olduğu durumlarda hissizlik ve/veya el bileği ya da parmaklarda motor fonksiyon (hareket) kayıpları olacaktır. Kesinin seviyesi, yaralanma tipi gibi etkenlere de bağlı olarak sinir iyileşmesi etkilenebilir ve hatta hiç iyileşme görülmeyebilir. Sinir iyileşme hızı ortalama 1 mm/gün olup kesinin seviyesi ile ilişkilidir.

Hastalar operasyondan sonra doktorun uygun gördüğü süre zarfında statik veya dinamik alçı atel kullanmak zorundadır.

Tüm bu cerrahi işlemler başarılı şekilde sonuçlanmış olsa da hasta önerilen fizik tedavi programına uyum göstermezse istenilen sonuç elde edilemeyebilir.

Bacaklarınızda kan pıhtılaşmasını (thrombus) ve pıhtı atmasını (emboli) engellemek için bacaklara elastik bandaj uygulaması yapılacaktır. Ayrıca kalkmanıza izin verilinceye kadar yatak içinde bacaklarınızı hareket ettirmeniz sık sık kalçanızı oynatmanız ve aynı pozisyonda yatmamanız pıhtı oluşmasını engellemek için faydalı olacaktır. Zaman zaman bacaklarınıza ve baldırlarınıza masaj yapılması faydalıdır.

Ameliyat sonrası ilk saatlerden itibaren bacaklarınızı sık sık hareket ettirmeniz istenir.

İlk kez kalkmanıza izin verildiğinde size yardım edilecektir. İlk kez kalkarken baş dönmesi ve fenalık hissi görülebileceğinden  ilk kalkışınızda uzun bir süre yatak kenarında oturmanız ve karşıya bakarak kalkmanız rahatlatıcı olur.

Ameliyattan sonraki ilk iki gün vücudun ödemli olduğu dönemdir. Bu dönemde vücut su toplar hareketler zorlaşır. Genellikle üçüncü günden itibaren ödem azalmaya başlar hareketler kolaylaşır.

Pansumanlar çoğu zaman kapatılarak yapılmakla birlikte bazı durumlarda pansumanın açık tutulması gerekebilir. Buna doktorunuz karar verecektir.

Drenler ortalama 1–3 gün, deri üzerindeki erimeyen dikişler 1–3 hafta sonra alınır. Derialtından gizli dikiş olarak uygulanan eriyebilir dikişlerin alınmasına gerek yoktur. Ameliyattan sonra (eğer genel anestezi uygulanmışsa) hastanede kalacağınız süre birkaç gecedir.

Operasyon sonrası ilk bir hafta sigara konusunda dikkatli olunmalıdır. Sigaranın yara iyileşme sürecine olumsuz etkisi olduğu unutulmamalıdır. Mutlak içilmemelidir.

Ameliyat sonrası dönemde yerine dikilen dokunun durumu çok yakından değerlendirilmekte ve bir sorun olduğunda mümkün olduğunca erken müdahale edilmektedir. Mikroskop altında damarların dikildiği ameliyatlarda ameliyat sonrası erken dönemde yeniden ameliyat olasılığı söz konusudur. Damarlarda kan akımının durması saptandığında yeniden mikroskop altında damarların durumu değerlendirilir ve uygun tedavi yapılır. Mikrocerrahi ile doku aktarımı yapılacak olan hastaların bu olasılığı göz önüne alması gerekmektedir.

 

Genellikle ilk hafta ameliyat bölgenizi ıslatmadan yarım duşlar almanıza izin verilir. 4.günden itibaren tam duş alınabilir. dördüncü haftadan önce havuz ve denize girmenize izin verilmez. Ameliyattan sonra altı hafta boyunca sauna, solarium, buhar banyosu, güneş banyosu ve ağır sporlar sakıncalıdır.

 

Ameliyat kesisi özellikle ameliyat sonrası ilk aylarda (3-4 ay) kırmızı kaşıntılı ve çok belli olabilir. Zaman içinde özellikle altıncı aydan sonra ameliyat izinin, renginin açılması, kaşıntının azalması beklenir. Bu süreç iki yıla kadar devam eder. İki yılın sonunda bile ameliyat bölgesinde deri renginde incede olsa ameliyat izi kalır.

 

Ameliyat sonrası erken ve geç dönemde gelişebilecek komplikasyonlar;

 

Kanama, hematom ve seroma: Sık rastlanmasa da operasyon sırasında ya da sonrasında kanama, deri altında kan toplanması veya deri altında sıvı toplanması görülebilir. Postoperatif kanama olduğunda, biriken kanın acil drenajı ve kan transfüzyonu gerekebilir. Ameliyattan on gün öncesinden başlayarak aspirin ya da antinflamatuvar tedaviler almayınız, çünkü bu kanama riskini artırabilir. Ameliyat sırasında uygulanan vakumlu drenler  hematom ve seroma oluşmasını engellerler.

 

Morarma-şişme: Burun ameliyatı sonrasında ameliyat sahasında şişme (ödem) ve morarma olabilir. Bu günler içinde azalarak yaklaşık 6-8 haftada tam olarak dağılır.

 

Yara Ayrışması: Aşırı gerginliğe, enfeksiyona ve dolaşım bozukluğuna bağlı oluşabilir. Genellikle vucudu aşırı yağlı olanlarda ve işlem sonrası sigara içenlerde bu durumla karşılaşılır. Bakım, pansuman gerekebilir.

 

Gerilme: Ameliyat alanında derinin çekilmesine bağlı gerginlik hissi olabilir. Bu his derinin yeni duruma adapte olmasıyla haftalar içinde kaybolur.

 

Aşırı skar (Nedbe): Anormal yara iyileşmesi sonucunda belirgin nedbe dokusu oluşabilir (özellikle koyu tenlilerde).

 

Nekroz (doku ölümü): Yara hattında kısmi veya tam nekroz (doku ölmesi) sonucu açılma görülebilir, pansuman ve bakım süresinin uzaması durumu görülebilir (Özellikle sigara ve tütün kullananlarda bu risk fazladır).

 

Enfeksiyon: Nadir bir komplikasyondur. Dolaşım bozukluğu ve protez çevresinde sıvı birikmesi mikroorganizmalar için uygun bir üreme ortamı oluşturur. Antibiyotik kullanımı ve pansuman gerektirebilir.

 

Cilt duyusunda değişiklik: Operasyon sonrası etraf cilt duyusunda azalma görülebilir, bu  genellikle aylar içinde geri döner, ancak nadiren cilt duyusu tam olarak geri dönmeyebilir.

 

Tenodez: Tendonlar uygun bir şekilde onarılsa bile çevre dokulara yapışabilir. Bu durumlarda tendonların çevre dokulara yapıştığı yerlerden cerrahi olarak serbestleştirilmesi (tenoliz) gerekebilir.

 

Damar -Sinir grefti : damar –sinir onarımı sırasında vücudunuzun diğer gölgelerinden damar veya sinir parçaları alınarak  yaralanan damar ve sinirin onarımında kullanılabilir. Bu nedenle damar – sinir alınan bölgelerde  yara izi, duyu kusuru, kısmi fonksiyon kayıpları, işlev bozuklukları olabilir. Bunlar geçici veya kalıcı olabilir.

 

Vücut hatlarında düzensizlikler: Operasyon sonrası ameliyat yerine bağlı olarak vücut hatlarında düzensizlikler gelişebilir. Ek olarak gözle görünür ya da elle hissedilebilen cilt katlantıları oluşabilir. Operasyon yüz bölgesinde ise yüzde kalıcı iz, düzensizlik görülebilir.

 

Ciltte Bırakacağı İz: Aşırı nedbeleşme olağan değildir. Nadir vakalarda anormal izler oluşabilir. İzler çirkin ve çevre deriden farklı renkte olabilir. İlk 2-3 ay en kötü göründüğü dönemdir, izdeki normale dönme bundan sonra başlar, ancak iz mutlaka kalacaktır. Anormal gelişen nedbeleşme için jeller, silikon baskı veya  cerrahi gerekebilir.

 

Asimetri: Operasyon sonrası simetrik vücut görüntüsü sağlanamayabilir. Deri gerginliği, yağ birikimleri, vücut çıkıntıları gibi faktörler nedeni ile vücutta bir asimetri daha önceden de var olabilir.

 

Allerjik Reaksiyonlar: Nadir vakalarda kullanılan bantlara, dikiş malzemesine ya da sürülen kremlere allerjiler bildirilmiştir. Daha ciddi sistemik reaksiyonlar cerrahi işlem sırasında kullanılan ya da sonrasında reçete edilen ilaçlarla gelişebilir. Alerjik reaksiyonlar ek tedavi gerektirebilir.

 

Derin yapılarda hasarlanma: Operasyon esnasında derin yapılardan, sinirler, kan damarları ve kaslar hasarlanabilir. Operasyonun yapıldığı bölgeye göre değişik şekilde hasarlanma olabilir. Derin yapıların hasarlanması geçici veya kalıcıdır.

Ağrı: Karın germe sonrası nedbe doku içinde kalmış sinir uçları nedeni ile nadiren kronik ağrı gelişebilir.

 

Tatmin Edici Olmayan Sonuçlar: Geçirdiğiniz cerrahi işlemin sonuçları ile ilgili olarak nadiren hayal kırıklığına uğrayabilirsiniz. Bu tip sonuçları düzeltmek için ek cerrahi girişim gerekebilir.

 

Ek Cerrahi Gerekliliği: Bazı durumlarda tek bir operasyonla yeniden onarım gerekebilir. Çoklu operasyonlar gerekebilir. Komplikasyon oluşursa ek operasyon veya diğer tedaviler zorunlu hale gelebilir.

Yeniden ameliyat gereksinimi: Mikrovasküler cerrahilerden sonraki ilk 72 saat çok önemlidir. Bu dönemde olası bir probleme karşı çok sık takip yapılacaktır. Atardamarlarda ya da toplardamarlarda oluşacak bir kan pıhtısı yerine dikilen dokunun kanlanmasını bozacağından yeniden ameliyatı gerektirir. Atardamarlarda kan pıhtısı oluşma riski ilk 7 gün boyunda devam eder. Diyabet, hipertansiyon ve sigara kullanımı gibi durumlarda bu risk belirgin olarak artmaktadır. Erken dönemin dışında ameliyat sonrası geç dönemde de aktarılan dokunun şekillendirilmesi gibi işlemler için daha küçük ameliyatlar gerekebilir.

Hareket kısıtlılığı : Uygun kemik fiksasyonuna rağmen kırık kemik uçları arasında kayma ve buna bağlı parmak hareket ve şeklinde bozukluk olabilir. Tekrar düzeltme operasyonu yapmak gerekebilir. Ayrıca tendon-sinir onarımlarına rağmen gelişen kopma –yapışma gibi nedenlerle  yaralanma bölgesinin altında hareket –şekil bozukluğu  duyu kaybı görülebilir. Bunlar geçici veya kalıcı olabilir.

Sülük tedavisi gereksinimi: Mikrocerrahi ile damar dikilen ameliyatlarda toplardamarlar yeterince çalışmazlarsa dokuda kirli kan birikimi gelişecektir. Bu durumda kirli kanın sülük tedavisi ile uzaklaştırılması tüm dünyada kullanılan kurtarıcı bir tedavidir.